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肝指數正常就沒事？一張表算出B肝帶原者的肝癌風險



出處／康健雜誌 文／謝佳君 圖／photoAC
2023年12月6日 週三 下午3:36



國內有200多萬名B肝帶原者，但並非所有人都適用健保給付藥物治療，國內陽明交通大學和台北榮民總醫院研究團隊最新發現，若體內帶有突變B肝病毒，即使抽血和超音波都正常，肝細胞仍可能持續被破壞，有走上肝硬化、肝癌的風險。
團隊也首創針對尚未達到健保給付抗病毒藥物標準的B肝帶原者，設計出可預測未來肝癌發生率的「肝癌危險量表」，一旦達到9分，就建議接受抗病毒藥物治療。
B型肝炎帶原者指的是B型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）持續6個月為陽性者，由於病人可能抽血檢驗肝功能和肝臟超音波都正常，而被視為健康帶原者，只有在肝指數升高、肝臟發炎時，才會被認定是慢性B型肝炎病患。
過去認為，病毒不會破壞肝細胞，而是免疫系統為了殺死病毒才導致肝臟發炎，在年輕或幼兒時期，因為有免疫耐受期，剛開始肝組織不會有明顯發炎，病人也不太有症狀，等到年紀增加才開始出現發炎或肝纖維化。
肝指數正常，仍可能有發炎、肝硬化
不過，臨床上不少B肝帶原者即使肝臟已經發炎、纖維化，肝指數ALT仍正常，美國過去一項針對亞裔美國人的研究即發現，超過5成50歲以上的B肝帶原者體內病毒量高，已有明顯的肝發炎及中度以上的肝纖維化，肝指數卻正常；韓國一項研究也顯示，血清肝指數（ALT）只超過正常上限1倍、但小於上限2倍（也就是不符合目前健保給付抗病毒藥物標準）的帶原者中，其實高達78.3％的患者已有中度以上、可能對身體產生危害的肝纖維化。
為何會有這樣的現象？陽明交通大學和台北榮民總醫院研究團隊最近一項研究找到關鍵，如果帶原者體內帶有的是PreS/S基因突變的B肝病毒株，除了可以躲過免疫系統B細胞和T細胞的辨識，還會讓細胞無法正常分解、回收、利用自身不必要或功能異常的結構組件，以取得養分，因此使細胞較無法處理堆積過量病毒抗原引起的內質網壓力與傷害，受到感染後也無法摧毀病毒。而突變的B肝病毒便隨著感染時間不斷複製繁衍，比例逐漸增加。約40～50％的肝癌患者都帶有PreS/S基因突變的B肝病毒株。
台北榮總醫學研究部研究員梁毓津進一步指出，突變病毒也無法有效釋放到血液中，造成抽血肝功能指數都正常，但它仍堆積在肝細胞，影響粒線體功能，導致肝細胞功能異常及死亡，進而演變為肝纖維化甚至肝癌。
「病毒寄生在肝細胞，如同一個完全非親非故、不請自來的侵入者，想像一個這樣的侵入者到你家白吃白住，難道會真的無害？一定還是多少有影響。」主持這項研究的陽明交大臨床醫學研究所講座教授、台北榮總醫學研究部特約主治醫師吳肇卿指出，不像免疫攻擊是大量細胞一次被破壞，造成肝指數上升、症狀明顯，突變病毒對細胞的影響是漸進、慢慢地消耗，也因此他認為，這群肝功能正常、沒有症狀的人不完全是健康帶原者，更精確來說只能算是「無症狀的帶原者」。這些研究也已發表於國際期刊《Hepatology》（肝臟學）和《Hepatology International》（肝臟學國際）。

（國內研究團隊首創肝癌危險量表，超過9分就建議長期治療。整理、圖片來源 / 謝佳君）
首創肝癌危險量表，超過9分建議長期治療
現行針對沒有肝硬化、沒有肝癌的B肝帶原者，健保給付藥物治療的標準是如果e抗原陽性，ALT需高於或等於正常值2倍以上（≧80 U/L），同時B肝病毒數大於2萬國際單位；如果e抗原陰性，則B肝病毒數除了要大於2000國際單位。ALT還必須2次（間隔3個月）高於或等於正常值的2倍以上，才達到給付標準。此外，健保目前只給付3年用藥，停藥後若復發，需達到同樣的標準才能再給付治療。
吳肇卿表示，亞太地區的治療標準最嚴格，歐洲規定只要ALT大於正常值1倍就應接受治療；而且有時ALT超過或等於80單位以上也不一定有症狀，病人可能太忙、自覺沒有不適就沒有定期回診追蹤，錯過第2次檢查因而未接受治療。
經由陽明交大與北榮這次的研究也發現，不少患者不符合健保給付標準，卻可能是潛藏的高危險群、灰色地帶的病人，因此，研究團隊也設計針對B肝帶原者的肝癌風險量表，將年齡、性別、肝癌家族史及病毒量計分，達到9分就建議長期接受治療，統計顯示，這群人10年後有12％的機率演變為肝癌，超過10分更有19％機會得到肝癌，但如果及早治療，可將罹患肝癌機率降至1％。
吳肇卿強調，這套檢測方式簡易可行，除了及早揪出高風險族群接受治療，統計也顯示若分數小於9分，99％、近乎百分之百的帶原者在未來10年不會演變為肝癌，只要維持定期追蹤，暫時不是健保給付抗病毒藥物治療的優先族群，而是以肝癌危險量表選出高危險群病人予以治療，較能符合成本效益，降低肝癌發生率。
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