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避免B肝走向肝癌，健保應擴大用藥給付或維持現況？國內學界兩派意見



出處／康健雜誌　文／羅真　圖／Unsplash
2021年11月12日 週五 下午5:37·6 分鐘 (閱讀時間)


國內每年約有5000人因B型肝炎導致肝癌病逝，近日中央研究院院士陳建仁等專家學者為國內190萬名B肝帶原者請命，盼政府部門鬆綁3項給付條件，讓更多患者提早用藥。然而，國內學界尚未取得共識，台灣肝臟研究學會董事簡榮南認為，如此修改用藥指引的證據不足，主張維持現行的治療準則。
B型肝炎感染帶原後若未適當追蹤治療，可能使肝炎持續發作。根據衛福部衛教資料與死因統計，將有15～20%的患者會因此走向肝硬化，大幅提升肝癌風險；國內病逝於肝癌的病患中，高達70%的人是B肝帶原者。
有鑑於此，台灣很早就投入B肝防治，在預防方面，1986年率先全球讓新生兒接種B肝疫苗，使得現年35歲以下青年的B肝帶原率大幅下降至0.5％；在治療方面，2003年啟動了B肝抗病毒藥物治療計劃，今年3月健保署再擴大藥物給付，這些介入措施帶來明顯的疾病防治成效，使台灣被譽為國際模範生。
然而，比「疫苗世代」更年長的族群威脅仍大。全球肝炎消除聯盟推估，台灣目前有190萬名左右的B肝感染者，多屬35歲以上的中壯年和老年族群，這群人的追蹤治療依然不可忽視。
陳建仁盼鬆綁健保給付條件 推估能大幅降低疾病負擔
中央研究院院士陳建仁、該院基因體研究中心副主任楊懷壹以及多名肝臟醫學專家合作，參考美國肝病研究學會（AASLD）、歐洲肝臟研究協會（EASL）的治療指引與專家意見，歸納我國健保可考慮鬆綁的3項用藥給付條件，包括：
肝指數（ALT）檢驗超標2次減為1次：現況下，B肝e抗原陰性、肝指數比正常值大兩倍且病毒量大於2000國際單位（IU/mL）者，中央健保署限制須間隔一定時間、兩次確認肝指數超標才給付藥物治療，但這群肝臟醫學專家建議縮減為1次即可，確認超標後立即給藥。

肝纖維化程度從F3降為F2：現況下，B肝e抗原陽性、肝臟纖維化程度達F3且病毒量大於兩萬個國際單位者，才能獲得健保給付藥物。不過這群肝臟醫學專家建議，肝纖維化程度應放寬為F2、病毒量放寬為2000個國際單位，讓病人在更輕微的階段就能獲給付服用藥物。
肝指數異常2倍改為1倍：這群肝臟醫學專家建議，應考慮讓所有病毒量大於2000個國際單位且肝指數大於正常值上限的病人獲得健保給付藥物。
根據研究團隊的模型預測，如此擴大藥物給付後的15年間，可減少2000～7000不等的人發生代償不全肝硬化、減少3300～14500人發展成肝癌、減少4000～16000人死於B肝；若再輔以提升診斷率、追蹤率等配套措施，將有更多患者受益。同時，依據推估數據，這樣的給付調整雖會在短期增加治療人數與治療費用，但長期而言能大幅減少失能負擔，符合經濟效益。

（中央研究院院士陳建仁、該院基因體研究中心副主任楊懷壹以及多名肝臟醫學專家合作，探究擴大B肝用藥給付對於疾病與經濟負擔的影響。圖片來源／截取自陳建仁院士簡報）
簡榮南指臨床證據不足 長期用藥效益與安全性均有疑慮
不過，有肝臟醫學領域專家對於這項倡議持反對意見。
台灣肝臟研究學會董事、林口長庚紀念醫院副院長簡榮南澄清，國內B肝帶原人數依據推估方式不同，約莫落在171～180萬人左右，其中很多病人在40歲後或因老化或因病毒清除而使體內的病毒量降至2000個國際單位以下，此時病人的免疫系統可以與病毒抗衡，因而不需要接受醫師治療，這樣的病人約佔6成。換言之，只有3～4成、推估只有約68萬名病人因肝指數波動而比較需要治療。
「值得注意的是，目前的口服藥物不盡理想，只作用在細胞質，因此僅能抑制、無法根除病毒，容易『春風吹又生』，」簡榮南說，口服藥使用後一年後的復發比率高達30～50%，每年每千名用藥者只有2～3人有機會讓表面抗原消失；法國甚至有研究推估，病人得用藥長達52年才有機會讓表面抗原消失。相對來說，使用干擾素一年後復發的比率較低、為10～15%，不過隨著原藥廠停產，臨床上也不太使用干擾素。
還好，病人免疫系統也有機會自行消滅病毒。「使用口服藥物後停藥一段時間復發」聽來不妙，但其實可能不是壞事；如果免疫功能夠好、肝功能拉高，就有機會趁勢殲滅病毒，有臨床研究顯示這樣治療成功率是長期用藥的10～15倍，且再復發率只有4%。「所以，臨床醫師有一個重要工作是：病人如果有機會自己殺掉病毒，我們就必須要判斷以及給予等待期，而不是一直給藥。」
他進一步提到，美國肝病研究學會（AASLD）及歐洲肝臟研究協會（EASL）過去的確強烈建議病友長期用藥直到表面抗原消失，但當時這些建議背後的實證基礎並不足；隨著台灣享有國際聲譽的肝病論文持續累積，歐美近年調整用藥建議、指出血液測不到病毒後可嘗試停藥，歐洲方面近來更有專家參照台灣建議喊出「STOP to CURE」的口號，肯定適時停藥後更有機會痊癒，「所以我不贊成台灣放寬健保的用藥給付，那等於是走回頭路」。