一位80歲的老太太過去有高血壓及糖尿病的病史，近日因高血壓控制不好至急診求醫，服藥後血壓改善，但抱怨肚子一直悶悶的、怪怪的，有種說不出的不舒服感覺，經抽血檢查及X光片都正常，最後以胃鏡檢查才發現，原來老太太竟把高血壓藥連同有包裝的胃藥一同吃下(如圖)，卡在黏膜導致發炎，難怪肚子怪怪的，心情一直悶悶不樂。
陳憲青醫師提醒，家中有老人的民眾，要多多關心老人的用藥安全，因為老人隨著年齡增加，身體機能逐漸衰退，可能罹患的疾病不只一種，所以老年人會比一般人服用更多的藥物，加上老年人記憶力差，錯誤服藥的機會增多。
一般年老病人，可能會誤會醫師的指示，常見的服藥錯誤如下：
1.看錯服藥指示
2.忘記服藥
3.服用錯誤的劑量
4.錯誤的服藥間隔
因此，民眾要特別留心老年人服藥狀況，並且協助老人家服藥。
陳憲青醫師表示，這名老太太不小心把藥物包裝一同服下，導致胃不舒服的事件，提醒我們老人用藥安全的重要，不僅僅只是重視藥物本身，更要小心老年人「正確服用方法」及「衛教」，才能達到治療效果，並提升用藥安全。