超過六成高齡患者潛在用藥不當，頻跑各科卻不見得有好品質，十年後，台灣高齡人口將攀升到二○％，這群醫療需求龐大的人裡，可能包括你的阿公阿嬤、爸爸媽媽。面對門診量、住院量、急診量持續攀升，台灣如何引入高齡醫學、在宅治療等新做法，打敗銀色海嘯？
早上九點不到，當許多上班族還呵欠連連，邊拎著早餐、邊要上班時，醫院裡，已有一位又一位白髮蒼蒼的長者，巴望著診間開始叫號看病。
這其中，也許有你我的阿公阿嬤、爸爸媽媽。
「便宜又大碗」的台灣健保，締造舉世稱羨的醫療奇蹟。六十五歲以上的老人家，平均一年看的門診次數、就醫科別逐年增加，也有愈來愈多老人得到住院服務（見表一至表三），醫療花費逼近總醫療費用的四成。
但享有大量的醫療服務資源，就能拿到健康不惡化的門票？就能獲得有品質的醫療嗎？
台灣醫療改革基金會曾在二○一三年，分析近五千人次的醫療糾紛諮詢，發現有五分之一的醫療糾紛個案是老年人，其中超過四分之一，不幸死亡。
「會找我們申訴的，只是冰山一角，」醫改會研發組組長朱顯光憂心地說。他回憶，醫改會當時覺得這樣的比例偏高，畢竟老年人口當時佔台灣人口約一一％而已。
但進一步對照醫策會的全國病人安全通報系統的年報資料，老年人佔全台病人安全事件的比例，竟高達三五％。
「（這些數字）會讓我們擔心，」朱顯光說。
事實上，從門診、住院到中長期照護，你我的阿公阿嬤、爸爸媽媽，都可能陷入你還沒警覺的醫療危機，成為另類醫療難民。
危機1 醫院分科多、開藥也多 超過六成老人潛在用藥不當
八十九歲的王賢良有好幾種慢性病。幾年前，一天吃快三十顆藥，光為了控制高血壓、心臟衰竭，心臟科醫師就開出一天得吃八、九顆藥的藥單。
「那麼多藥，都不知道該怎麼吃，」王太太描述，王賢良當時整天想睡覺，人昏昏沉沉。更糟糕的是，也不大能走路。
輾轉到高齡醫學科看病，醫師建議王賢良請心臟科醫師減藥。沒想到，心臟科醫師非但不減藥，甚至開更多。
高齡醫學科的醫師只好利用某次王賢良住院的機會，幫他調整到只需用五種藥。結果，王賢良的病沒有惡化，人反而較有精神，最重要的是行動不成問題。
「每個醫生都想把他看的病顧好，可是整個人的生活反而不好了，」現在每天早上六點多，就陪先生出門散步的王太太有感而發。
一四年台大臨床藥學所碩士班學生呂宛璇等人，在《加拿大醫學會雜誌》發表的論文指出，自○二年至一一年的十年間，六十五歲至八十四歲的高齡長者，平均增加了將近兩種慢性病用藥。進一步分析長者的用藥品質，更發現十年來老人潛在不當用藥的數量也增加。（見表四）
更讓人心驚的是，「台灣的社區高齡民眾，潛在不當用藥的比例超過六成五，美國社區高齡民眾才約兩成！」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭援引研究指出。
換句話說，台灣每十個六十五歲以上的老人，有超過六人長期受潛在不當用藥影響健康，甚至，增加住院的機率。
呂宛璇等人的論文研究就發現，因為潛在不當用藥，使得老年人的住院風險增加了五三％。保守估計，一年約增加了二二．六萬次的老人住院事件，耗費了近兩百億台幣的健保，竟然都是肇因於潛在的不當用藥。
「老人家吃了一堆不該吃的藥，整天昏昏沉沉，就容易跌倒，然後得住院，」一位內科醫師分析。
用藥不當有時是因就醫太方便，或是老人家覺得身體的問題還沒被完全解決，因而一再看診，拿了一堆藥。
但許多時候，因為醫療體系分科太細，病人無形中被迫接受過多醫療。
前一陣子，陳亮恭的診間來了一個九十歲老先生，一坐下，就忿忿不平地拿出政府發給他的高就診病患通知單。
老先生有重聽，很無奈也很直白地問陳亮恭：「每個門診都是醫生叫我去看的，每個回診都是醫生約的，怎麼說是我愛看病？」
陪老先生就診的女兒也搶著抱怨，醫生沒時間聽病人說話，每次她爸爸在診間多提一個身體不舒服的地方，或多問一個問題，就安排她爸爸另一個轉診，或多開一個藥、多一個檢查。
「這就是高齡長者在現有醫療體系下的困境，」陳亮恭說起這位老先生的故事，相當感慨。
危機2 缺乏適當住院照護 高齡失智、骨折患者風險增加
每當退休的大法官許玉秀提起八十六歲中度失智的母親時，說不到幾句，總會忍不住誇「她真的好可愛！」母女情深，可見一斑。
可是，當住院時，許媽媽整夜不睡、日夜作息顛倒；會拔掉注射軟針，突然從床上起身，拖著管子要走出病房等狀況頻傳時，醫護人員很難笑得出來。
於是，護理人員建議要給許媽媽吃安眠藥。許玉秀知道安眠藥對媽媽沒效，起先婉拒，但護理人員不死心，一再遊說，許玉秀無奈地點頭。結果，許媽媽用了藥後，果然沒效。
對住院的失智長者用精神藥物，已非特例。
醫療人員出身、台灣失智症協會秘書長湯麗玉多年來推動大眾教育、協助病友，更反覆地聽到失智長者住院，因為被給鎮靜劑而精神呆滯的例子。
「每次住院，心智功能就下降一些，愈來愈呆，」她不捨地說。
台灣目前一天增加二十五位失智病人，預估十五年後，一天將增加六十三人，是目前的二．五倍。
「以這樣的速度，會對醫院造成很大的衝擊，」湯麗玉提醒。
而現行對失智長者的住院醫療，欠缺從高齡病人的需求為中心的設計，已成重要課題。
台大臨藥所副教授蕭斐元一五年發表在《Plos One》的論文分析，失智長者因急性疾病住院後，精神用藥明顯上升，是未住院失智長者的一．四倍。
甚至，有些病人即使出院，仍持續使用精神藥物，影響了認知功能。
「就會像滾雪球一樣，」蕭斐元擔憂。
一位外科系的醫師也坦言，失智長者從上麻藥、開刀到術後，精神狀況更混亂、更難照料。住院期間只能用精神藥物讓病人睡覺。
「（給精神用藥）這件事情很討厭，曾發生給藥給過頭，病人不呼吸了；但給一點點，病人還是亂，家屬又會怪我們，怎麼開個刀，人就變了樣？」這位醫師無奈地說。
但，這種無論出於無奈或方便照護的潛規則，卻可能危及病人生命。
「所有文獻都指出，高齡失智病患長期使用更多精神藥物，死亡率會上升，」陳亮恭直指關鍵。
除了失智長者恐淪為醫療難民外，老人家常發生的骨折，也暗藏危機。
「在國外，老人骨折常可住院兩、三個星期，台灣平均住院天數是六天，短很多，」台灣骨科創傷醫學會理事長李佩淵指出。
他同時也是國際骨折內固定研究學會台灣分會主席，年年參加國際論壇，早知國際上已朝全人照護老人骨折的概念實踐。
儘管如何做好照護骨折長者的成功模式，在各先進國家比比皆是，「但台灣在大環境影響下，看不到有任何實現的可能，這是作為一個骨折科專家的悲觀看法，」他深歎。
為什麼？原來，健保制度牽制骨折照護，讓有心的醫師難做事。
台中榮總骨科主任陳志輝算給《天下》記者聽，依據DRG（診斷關聯群支付制度，見一二七頁小辭典），單純髖關節骨折住院，健保給付六萬四千點，如果合併有其他疾病，給付七萬五千點。
但，以老人家普遍常有心臟問題來看，髖關節手術後如住進加護病房，「一天至少一萬五千點起跳，只要住五天，手術與其他照顧的費用，就免費奉送（拿不到額外給付）。更何況常常不只住五天！」他說。
因為幫高齡長者開刀風險大、又容易白做工，不時會有醫師乾脆能免則免，這類老年病患就變成了醫療人球。
在一些醫院還會處罰DRG賠錢治療病人的醫生，所以有的骨科醫師雖然願意收治老年病患，但面對被醫院罰款的壓力，只得採取變通做法。
「這是普遍存在不能說的祕密，」一位不具名的骨科醫師舉例，一般人髖關節骨折，即使選用便宜的醫材，治療效果沒太多差異，但骨質脆弱的老人就不一樣；有的醫師治療老人時，囿於健保支付，不考量老人的骨質特性，依舊選用不適合的便宜醫材。
又或者，盡快脫手，讓年長病人出院，以免對方出現一堆複雜內科病況，增加後續照護以及醫糾的麻煩。
「我們通常會跟老人家說，趕快出院回家復健，因為醫院不是乾淨的地方。但其實都是藉口，」這位醫師苦笑。
他有位高齡長輩也曾因髖關節骨折開刀，住院十多天，雖然大部份時間，他只是叮嚀長輩多下床走路，沒有什麼額外醫療，「但我讓他多住久一點，多些照顧，我比較放心，」他承認有差別待遇。
危機3 健保論量計酬 術後照護、復健不足
「如果當初沒有找到醫院繼續住，一切會不一樣，」董太太望著她八十六歲、坐在輪椅上讀報的先生董延美，不勝唏噓。
幾個月前，當董延美被醫院通知出院時，董太太與兒女心中沒有喜悅，只有擔憂。
一場突發嚴重的心肌梗塞，讓董延美在加護病房與自費的單人普通病房前後住了快四個月，一延再延，終究已到醫院可容許的極限。
但出院當時，董延美仍意識不清臥床，每週洗腎兩次，而曾一度血流受阻、自膝蓋以下得切除的右腳，未癒合的傷口也還仍流著血。
醫生原本評估董延美已經沒有復原機會，建議董延美的家屬找養護機構接手，後來得知董延美之前曾固定在另一家大醫院看病，誠懇建議他們最好再去那家大醫院試試延長住院。
好不容易透過關係，董延美住進第二家醫院的高齡醫學病房。經醫療團隊照料一個多月後，董延美竟然意識回復清楚、恢復表達能力，甚至不必洗腎與截肢。
「我現在不求別的，只求神再給他十年，」即使為照顧先生，幾個月來瘦了十幾公斤，但董太太始終無悔。
十月下旬，在一場與美、荷、德、日等國專家交流的銀髮照護論壇上，衛福部政務次長李玉春，與台下幾百個關心高齡醫學的台灣聽眾分享台灣整合照護當前的議題。
她坦言，由於健保論量計酬的醫療模式，造成斷裂的醫療，照護不連續、不完整。
在健保署委託陳亮恭等人，針對提升國內急性後期照護制度的品質研究報告中，這些站在第一線照護病人的醫師也指出，由於欠缺急性期之後的持續照護模式，病人只好藉由反覆使用急性醫療的方式，取得所需的醫療照護服務。
更甚者，由於欠缺照護資源，許多專家指出：「病人陷入失能以及各式併發症所苦。」
在接受《天下》訪問時，陳亮恭更以針對髖關節骨折的老人做的調查為例，指出術後一年內，只有一七％的病人，在骨折後有使用骨質疏鬆藥物；術後的頭三個月，只有約一六％的老人，接受醫院復健治療。
結果，台灣髖關節骨折的老人術後一年內有五％的人，再度發生髖關節骨折。而美國的老人，是直到術後兩、三年，才有同樣比例的病人再度骨折。
造成差異的原因之一是，美國骨折手術的健保包含復健，「國外很重視老人家的功能回復治療，我們都不做，欠缺顧及高齡病人疾病復原所需要的照護體系，」陳亮恭批評。
未來挑戰 醫不起的銀色海嘯 十年後，老人健保支出逾五成
依據經建會（現名為國家發展委員會）預估，十年後，二○二五年，老年人口將大幅增加到二○％，達四七二．五萬人。
前政務委員薛承泰曾估計，屆時健保支出將超過一兆台幣，老人的醫療費用就佔了其中的五六％，相當驚人。
「我們怎麼可能負擔得起？」陳亮恭嘆氣。
醫療體系恐也無力負荷。如現有服務模式不改，十年後六十五歲以上長者的醫療需求，也將如海嘯般，狂捲而來。一年門診量、住院量、急診量等，保守估計都將至少增加一．六倍。（見表五）
先進國家已預見銀色海嘯將為醫療體系帶來的衝擊，及早規劃。
英國衛生部早在二○○一年，公布國家老人醫療服務架構，現已更新到第二版，明定八個醫療重點，包括發展全人照護、中期照護（急性後期照護）、醫學中心應設立老人醫學相關服務等。至今，英國各醫學中心的病床，老人醫學科至少佔一成。
美國的智庫蘭德公司（RAND）在二○○四年，即提出老年人該得到的健康照護品質報告。文中明指，老年人通常有多重疾病，因此特別容易受到不好的照護後果所影響。蘭德公司並發展一套對於虛弱老人的急性照護評鑑指標ACOVE。
美國總統歐巴馬的健保改革中，也以社區為主體，整合照護資源，推動整合照護體系，並且推行在宅醫療。
而鄰近的日本也體認到，現有醫療體系不足以因應超高齡趨勢的危機，從二○一○年起，要以十五年的時間，調整全日本的病床數，縮減二十八萬張原本佔比偏高的急性病床，建構出二十六萬張中期照護病床，另也積極發展在宅醫療。
眼看台灣老化速度，全球第一，但政府卻從未把使用健保費用逼近四成的高齡醫療視為重點、規劃整合的醫療體系，一向語調和緩的陳亮恭，忍不住動氣批評，「政府從來沒有真心把老人視為關鍵議題。」
當健保的醫療奇蹟，遇上來勢洶洶的銀色海嘯，危機的警鐘已悄然響起。
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