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生活中低濃度鉛暴露與一般民眾的健康傷害

長庚醫院林口醫學中心臨床毒物科主任 林杰樑教授
由於從鉛相關行業的工人多年的研究發現，鉛職業工人常罹患有貧血、高血壓、心臟血管疾病，腦中風、痛風及尿毒症，他們的死亡原因經常是心臟血管疾病，腦中風及尿毒症。因此，長期高濃度鉛暴露引起鉛中毒，會引起許多嚴重的併發症。故在任何國家對鉛作業環境的鉛濃度都有嚴格的規定，以避免鉛工人發生鉛中毒的傷害。在台灣鉛相關行業工人的中毒濃度，目前的規定為血鉛濃度每百毫升大於40微克(40ug/dl)以上。較十年前的大於80 ug/dl，已下降一半。 至於日常生活中環境低濃度的鉛暴露，是否對於一般大眾有健康的影響，一直是醫學研究關注的焦點。最近二十年來的多項研究逐漸證實，即使低濃度的鉛暴露，雖距離正常血鉛濃度的上限(20 ug/dl)甚遠，仍可能會造成健康上嚴重的影響。成年人血鉛大於10 ug/dl，孩童大於5 ug/dl，則要留心是否有過量的鉛暴露發生。現在，有許多學者認為鉛的毒害是沒有安全範圍的。
壹、環境低濃度鉛暴露與一般大眾的健康
這些影響主要可區分為一、血壓的上升，二、尿毒上升及腎功能的損傷，三、尿酸的上升及痛風發作。這些健康上的傷害，常常隨著鉛的身體負荷量或血鉛濃度升高，其影響傷害越大，且沒有所謂的安全範圍存在。換言之，即使是微量的鉛長期暴露，也可能會有健康傷害發生。加上，雖然鉛在血中的半衰期只有30天，但鉛在體內會與骨頭結合，半衰期可達20到30年。因此，鉛是一種會累積在身體的有毒重金屬。平常即應小心避免鉛暴露，才可能預防鉛的健康傷害。在孩童方面，數十年來，經由全世界醫學界的努力，逐漸確立起環境低濃度鉛暴露會引發孩童智商、行為發展及認知能力的障礙的致病觀念。這在公共衛生是一項重要發現，因為孩童智能的損傷，將造成家庭及社會的巨大損失。在台灣，我們一直缺乏這方面的警覺，因此也使得無數的悲劇不停的發生，而不自知。 許多社會底層的孩童，可能因鉛暴露迼成智商損傷，而永遠無法經由努力，使家庭得到新生的機會。這是多麼不公平而殘酷的事實！在民國89年，高醫附設醫院曾調查高雄市九百多名學童的血鉛濃度，發現學童的血鉛濃度越高成績越差，尤其語文及社會學科最明顯。平均血鉛上升3 ug/dl，則成績退後一名。由此報告可知，台灣的環境低濃度鉛暴露引發孩童智商及認知能力的障礙的問題的嚴重性，值得我們重視。
一、環境低濃度鉛暴露與高血壓、心臟血管及中風死亡率

. 環境低濃度鉛暴露與高血壓的關係首度被重視，乃在於1985年的美國醫學會雜誌(JAMA)刊登，Harlan WR氏所報告的第二次美國全國健康與營養總調查(NHNES II)的結果。發現美國12到74歲的成人，即使校正多項與血壓相關的因素後，血中鉛濃度與收縮及舒張性血壓成正相關存在(P<0.01)，換言之，任何美國人血中鉛濃度越高，血壓越高。即使這些人的鉛濃度是正常的(<20 ug/dl)。同時也發現，血中的鈣與鋅濃度與收縮及舒張性血壓成反相關存在。在同年的美國流行病學雜誌進一步分析，發現血中鉛濃度與血壓的相關性，其血鉛濃度並沒有安全範圍存在。如血中鉛濃度下降37%，則可減少心肌梗塞下降4.7%，十年間可使腦中風下降6.7%；11.5年間，可使死亡率下降5.5%併高血壓下降17.5%。從此以後，世界各國從事此方面的研究的如雨後春傘般，有許多報告發表。
在1992年，Moller氏研究丹麥哥本哈根1052位成人，追蹤在1976年到1981年間男性的血鉛濃度下降40%而女性下降30%，在校正各項因素後，發現血鉛濃度的高低可有意義的預測死亡。血鉛越高，死亡率也高。血鉛濃度也與血壓、冠狀動脈疾病、心臟血管疾病有弱的相關性存在。其結果發表在美國流行病學雜誌。台灣也在1993年到1994年調查2800位成人發現，血中鉛濃度與收縮性血壓也有弱的正相關性存在。到了1994年，Staessen氏綜合分析了33個研究共33141人，發現血中鉛濃度與血壓仍有弱的正相關存在，估計平均血中鉛濃度上升二倍，則收縮壓上升1 mmHg，舒張壓上升0.6 mmHg. 他進一步分析21個動物實驗結果，也得到類似結果。
由於血鉛濃度只代表最近數個月的鉛暴露情況，只有以鉛移動性測驗或直接X光檢測骨頭中的鉛，才能代表真正身體中的鉛負荷量。雖然在禁止含鉛汽油使用後，人的血鉛濃度大幅下降，但身體中的鉛負荷量卻變化不多。因此，1996年哈佛大學Hu氏以X光檢測了1171位成人的骨頭含鉛量以評估身體中的鉛負荷量。發現高血壓者骨頭中的鉛濃度較高，在校正各項相關因素後，骨頭(Tibia)鉛含量由3 ug/g上升到37 ug/g時，得到高血壓的危險增加1.5倍，相同的與高血壓相關的心臟血管死亡率及中風也危險性升高。結果發表在美國醫學會期刊(JAMA)上。
二、環境低濃度鉛暴露與腎功能損傷及尿毒症

環境低濃度鉛暴露與腎功能損傷的被重視，是自1992年Staessen氏在新英格蘭雜誌發表其發現才開始的。在20歲到88歲的成人，其中男性965人女性1016人，血中鉛濃度分別平均為7.4及11.5 ug/dl都在正常範圍。在校正各項相關因素後，腎功能(Ccr) 與血中鉛濃度呈逆相關性。換言之，血中鉛濃度越高，則血中尿毒(肌酸酐，Cr)濃度越高。血中鉛濃度上升十倍，則腎功能下降10到13 % (ml/min)。在同時，筆者調查高雄大寮鄉過溪村民的血鉛濃度及身體鉛負荷量，也發現環境低濃度鉛暴露造成身體鉛負荷量越高者，腎小管損傷越厲害，雖然當地居民的身體鉛負荷量都在正常範圍，此項結果也發表在1993年美國腎臟醫學雜誌(AJN)上。同樣的，在美國加州大學Khalil-Manesh氏，以老鼠作實驗發現在低濃度鉛長期暴露，也證實會引發腎病變，而且以鉛解毒劑治療後，雖然病理學上改變不大，但腎功能都顯著改善了。
到了1994年，Payton氏在美國流性病學雜誌，發表研究了744位男性成人，其平均血中鉛濃度為8.1 ug/dl，腎功能(Ccr)為88.2 ml/min。在校正各項影響腎功能的因素後，血中鉛濃度與腎功能(Ccr)呈逆相關存在。血中鉛濃度上升10ug/dl，則腎功能(Ccr)下降10.4%(ml/min)。因此，Kim氏乃進行了一項十五年的回溯性研究，發現在校正各項影響腎功能的因素後，血中鉛濃度仍與血中尿毒(Cr肌酸酐)呈正相關存在。換言之，血中鉛濃度越高血中尿毒(Cr肌酸酐)越高。估計血中鉛濃度增加十倍，血中尿毒(Cr肌酸酐)濃度增加了0.08mg/dl，幾乎是腎功能老化加快了20年。而且血中鉛濃度較高的四分之一民眾，其血中尿毒(Cr肌酸酐)升高的速度走較血中鉛濃度低者快。此項結果發表在1996年的美國醫學會雜誌(JAMA)後，引起了全世界廣泛重視。
筆者根據以前的研究，乃在臨床上對於身體鉛負荷量較高且尿毒高者，進行追蹤及鉛解毒劑EDTA的治療。在1999及2001年，我們在知名的Annal及 Archives of Internal Medicine雜誌發表結果，發現身體鉛負荷量較高病患，尿毒升高的速度較快且腎功能惡化的速度較快。這些病患在接受鉛解毒劑EDTA的治療後，部份病患尿毒下降，部份病患尿毒持續上升但尿毒升高的速度或腎功能惡化的速度都顯著減慢。如此可減少大量的洗腎花費，其帶來的影響應會相當深遠。
三、 環境低濃度鉛暴露與高尿酸及痛風
很久以前，醫學界即發現慢性鉛中毒者常容易會有痛風發作，但最近十年來的研究發現，逐漸發現鉛暴露即使未達中毒的程度，也會抑制腎病患者的尿酸排除，促使痛風發作及加連腎功能惡化。一般認為痛風的人如果合併有鉛暴露偏高，到成為尿毒症的機會大為增加；同樣的慢性腎臟病的人如常有痛風發作，也要考慮是否有潛伏的鉛中毒或身體鉛過量的情形發生。在1994年，本人首次證實了一般慢性腎臟病患，其身體鉛負荷量雖在正常範圍內，卻與血中尿酸濃度呈高度的正相關與尿酸清除率呈高度的逆相關。換言之，環境低濃度鉛暴露越多身體鉛負荷量越高，則尿酸排出越少且血中尿酸濃度越高，且並沒有鉛的安全範圍存在。此結果發表在風濕科醫學雜誌(J Rheumatol)上。隨後，我們研究101位慢性腎臟病患，也証實合併有痛風的慢性腎臟病患較沒痛風者，身體的鉛負荷量偏高。同時我們也用鉛解毒劑治療鉛偏高的病患，發現清除身體的鉛後，血中尿酸濃度大幅下降22.4%且尿酸清除率顯著的增加67.9%。由於這些病患的血鉛濃度及身體的鉛負荷量，都在正常範圍內。證實了環境低濃度鉛暴露，是造成慢性腎臟病患尿酸濃度升高的重要因素，而且是可治療的。此項結果發表在2001年8月的國際腎臟醫學雜誌(Kidney Int)。
至於日常生活中的環境低濃度鉛暴露與一般民眾的高尿酸及痛風的相關性研究，最近美國哈佛大學，以X光大規模檢測777位中年男性骨頭的的鉛濃度。在校正各項影響尿酸的因素後，發現一般民眾骨頭的鉛濃度與血中尿酸成正相關。換言之，骨頭的鉛含量越高，血中尿酸濃度越高。證實一般中年男姓的環境鉛暴露與高尿酸相關。同時，我們也研究111位腎功能正常的一般民眾，發現成年男女身體鉛負荷量雖在正常範圍內，卻身體鉛含量越高，血中尿酸濃度越高。有痛風發作過的一般民眾的身體鉛負荷量，顯著的高於不曾有痛風發作的一般民眾。並證實環境低濃度鉛暴露，乃是造成一般大眾尿酸濃度升高的重要因素。進一步我們使用鉛解毒劑治療身體鉛偏高的民眾後，他們的血中尿酸濃度顯著下降(21%)，且尿酸清除率大幅提升56%。此結果發表在2002年12月知名的美國醫學雜誌(AJM)上，此論文首次證實日常生活中低濃度鉛暴霍會影響尊放尿酸升高及痛風發作。因此日常生活中儘量避免鉛暴露，也是預防發生高尿酸血症及痛風的重要方法。
貳、日常生活環境鉛暴露的來源;

鉛在目前的生活中的使用相當廣泛，它經常用在玻璃，水晶，鍋俱，傳統醫學及水管中。它也用在油漆中、銲接、窗戶及牆壁的建築、化裝品、及船舶、屋頂、室外建築、橋樑、容器等外表的保護。電池、農藥、潤滑油、陶瓷器、塑膠、合金、汽油添加物等，也使用到鉛。估計全世界每年有百萬噸的鉛，釋放到環境中污染環境。其主要來源有媒及石油的燃燒(約2萬噸)、挖礦(約7萬噸)、水泥(約1萬4仟噸)、製造(約1萬4仟噸)、肥料(約3佰噸)、燃燒焚化(約6仟噸)、含鉛汽油的使用(約25萬噸) 及其他(約5仟噸)等，其中以含鉛汽油使用為最重要的環境鉛污染途徑。台灣幸好己在公元2000年，禁止含鉛汽油的使用。這些留在環境的鉛約有20%留存於陸地，約有80%存於水生生態體系中，最後都會經由食物鏈，而留存在我們的身體傷害我們的健康。除此之外，常見人類接觸暴露鉛的途徑，還有下列數項，包括油漆、空氣、塵土、飲用水、工作場所、及其他來源。事實上，除了從事鉛相關行業的工人外，一般人在日常生活中經常暴露鉛而不百知，其可能的環境低濃度鉛暴露來源如下
一、油漆：
油性油漆中，防銹漆使用鉛的機會最大，白色的防銹漆常含有碳酸鉛，紅色的防銹漆含有氧化鉛，橘黃色的漆含有鉻酸鉛，這些油漆經常使用在老舊房子中，以達到美觀、防蛀及防黴的效果。或使用在欄干、戶外器俱、遊戲場設施如溜滑梯等、橋樑、船舶等的外表，以達到防鏽的效果。這些含鉛的油漆，常隨著時間的腐蝕而脫落，甚至粉塵化而飄浮空中，逐漸落於地上。脫落的含鉛油漆碎片及粉塵，若被誤食或吸入，可能會引起鉛中毒發生。台灣到目前仍未重視油漆中鉛的毒害問題，到底有多少幼童仍居住在使用含鉛油漆的老房子中？又有多少有鉛中毒？仍是未知數。另外常見的油畫顏料，也都含有毒重金屬如鉛、鎘、汞的成份，要小心使用。
二、空氣：
空氣中鉛的來源，主要是使用含鉛汽油所致。有許多證據顯示，含鉛汽油的使用，增加一般大眾的身體鉛負荷量，甚至影響到一般大眾的健康。含鉛汽油燃燒後，會變成無機鉛的微粒，飄浮在空氣中或掉落在土壤上，汙染環境。在密閉空間的車庫或墜道中，或緊靠交通繁忙馬路兩旁的房子及農田，或越都市化地區，或摩托車騎士，其暴露的鉛越多。根據美國全國總調查(NHANES II) 顯示含鉛汽油的禁用，可降低一般民眾血中鉛50%以上。雖然台灣已經禁用含鉛汽油，但是好幾十年來使用含鉛汽油，其燃燒後的鉛仍留存在環境中，可能繼續影響我們每一個人的健康。
三、塵土：
在灰塵及泥土中的鉛，是目前最主要的人體鉛暴露來源。塵土的鉛可能來自含鉛的油漆，空氣中的鉛粉塵降落等來源。靠交通繁忙馬路或高速公路兩旁土壤、大城市的道路兩旁、及有舊房子的道路的塵土中，都含有高濃度的鉛。有許多流行病學調查顯示，土壤中的鉛越高， 居住其上的孩童及居民血鉛越高。尤其在土壤中鉛含量大於500PPM以上，此種相關性更明顯。禁用含鉛汽油，可將土壤中的鉛濃度降低。
四、飲用水：
家中、辦公室及公家機關飲用水的鉛污染，可能是一般民眾及孩童鉛暴露的重要來源。特別是老舊市區，在日據時代已經有埋設自來水管的地區，其飲用水都有被鉛汙染的危險。在台北市仍有860公里的鉛管尚未更新。在以前水管使用鉛管或銅管傳送自來水，銅管的連接處也常是鉛的接頭或是以鉛銲接。因此，使用老舊水管的地區，鉛容易釋出汙染自來水質，尤其是清晨或假日後，第一次打開水龍頭的自來水，含鉛量最高。另外，水質的酸鹼值小於6.4，也容易引起鉛釋出於自來水中。飲水中的鉛較空氣中或粉塵中的鉛，容易被身體吸收。國外的研究發現只要置換老舊鉛管後，居民血中鉛濃度可由平均16.8 ug/dl下降到8.4ug/dl，約50%以上。
五、食物：
食物的鉛汙染可能來自於空氣中的含鉛汽油燃燒或油漆風化微粒，掉落土壤中的鉛由根部進入農作物，使用含鉛的設備引水灌溉。另外含鉛的粉塵，也容易累積在農作物的葉子上。有些酒類在在釀造過程中，容易受到鉛的污染、也是要特別留心。臺灣地區製造的罐頭目前己經不用鉛焊，但是由其他地區進口的罐頭，則仍要小心鉛污染的問題。另外，其中可能有使用鉛焊的罐頭，如果承裝酸性的食物，則會有鉛的污染發生。這些罐頭打開接觸到空氣後，鉛的釋出會加速。裝食物的瓷器、陶器上的彩釉花紋，也含有有毒重金屬，可能污染食物。水晶容器因含鉛，因此不宜裝盛飲料或加熱。臺灣許多農田均遭重金屬汙染，使得農作物含鉛或其他重金屬濃度偏高，相關單位應高價收購這些農田避免農夫繼續種植。相當幸運的是，在西元2000年臺灣地區禁止含鉛汽油使用，如此應可降低一般大眾每天經由食物的鉛攝取量。
六、其他來源

因為有些中藥含高量的鉛例如紅丹、蜜佗僧、八寶散、驚風散、冬虫夏草，因此中藥的使用，也增加臺灣地區孩童及一般民眾的鉛暴露，增加體內鉛的負荷量，也進一步影響孩童的智能發展及全民的健康。免洗筷子，外包透明塑膠，常印有紅色字體，有些是用工業色素印刷，要小坼除以免色素汙染筷子，造成可能的鉛或其他重金屬的誤食。從事鉛相關行業的工作人員，常常在工作後沒淋浴及換穿乾淨衣服，往往將鉛帶回家裡，或是家庭即工廠，致使他的家人或小孩鉛暴露，甚至發生鉛中毒，在臺灣並不少見。根據2002年「環境整體科學」期刊的最新研究報告，密西根大學公共衛生學院研究人員發現，市售的觀賞蠟燭品質不一，消費者若是不小心買到含有鉛成份的觀賞蠟燭，那麼在點燃蠟燭的同時，也會讓暴露在重金屬污染。因此燃燒蠟煬要注意通風。
台灣地區民眾血鉛偏高的原因
參、如何預防日常生活的環境鉛暴

1. 居住在交通流量大的道路兩旁的居民，其血中鉛濃度較高，可能是以前長久暴露含鉛汔油燃燒的鉛粉塵所致。
2. 不要使用不明來源的中藥粉，或冬虫夏草等中藥，曾有檢查發現含有高量的鉛。外用的的中藥粉，絕對不要內服使用。
3. 注意居住的房子是數十年前的老房子，裡面是否有老舊的油漆剝落或粉塵化，居住此類房子的民眾，血鉛濃度較高。
4. 注意老舊市區，在日據時代已經有埋設自來水管的地區，在以前水管使用鉛管或銅管傳送自來水，銅管的連接處也常是鉛的接頭或是以鉛銲接。其飲用水都有被鉛汙染的危險。宜裝置逆滲透純水機，或買純水飲用。
5. 不要在密閉空間燃燒蠟燭，因有些燭心含有鉛的成份。
6. 國內罐頭已經不用鉛銲，但有些第三世界國家進口的罐頭食品，因以鉛焊接成型的。如此鉛可能會會汙染罐頭食品，造成民眾血中鉛及其他重金屬偏高。
少吃排骨湯、或其他牛骨、雞骨、任何骨頭熬製的高湯，這些湯頭鮮美，可是骨頭常是重金屬累積的地方，長久熬煮容易使積存的重金屬跑出來。多喝這些高湯，可能增加鉛及重金屬的攝取。