2023/12/26 21:52  
金管會著手研議，實支實付醫療險改採損害填補之分攤機制，理賠不能超過實際醫療支出。（記者王孟倫攝）
〔記者王孟倫／台北報導〕保戶注意！目前「實支實付醫療險」最多可以買三張，不過，金管會考量現有機制下，保戶拿到更多的保險理賠金額遠高於實際醫療支出，並不符合「損害填補」原則，因此，目前正著手研議改採損害填補之分攤機制，也就是理賠不能超過實際醫療支出。
不過，金管會保險局副局長蔡火炎今天也說明，這項實支實付險的改革措施，採取「不溯及既往」原則，並不影響目前保戶購買的實支實付保險。
至於何時可能會討論？何時會實施？金管會強調，都尚未定案，僅在研議階段。
所謂的「損失填補原則」，又稱為「不當得利禁止原則」，這是指保險對於損害的填補，不可以超過被保險人受到損害的範圍；在實支實付醫療險方面，保險制度的主要精神就是填補日常生活中因危險所造成的損害，並不是在使被保險人獲取不當得利。
回顧過去，我國是在2007年開放實支實付險可接受「副本」理賠，也就是說，除了「正本」外，部分保險業者接受保戶拿醫療收據影印的「副本」理賠，因此，有些保戶一口氣買多張醫療險，可領取理賠金額是醫療費用的數倍之多，引發爭議。後來，2019年8月金管會下令，壽險業的實支實付險最多只能買6張，其中，「實支醫療險」3張，「實支意外險」3張。
如今，金管會又打算進一步研擬，讓實支實付醫療險回歸「損害填補」原則；這是指保戶一旦生病而產生醫療費支出，無論你有多少張保單，理賠上限，將不得超過保戶實際醫療費用支出，避免出現理賠過度填補、靠保單賺錢的現象。
蔡火炎指出，實支實付醫療險將朝損害填補原則進行改革，即以保戶實際支出為上限，未來將回歸各保險公司核保機制把關，並在理賠加入損失分攤機制。
保險局官員舉例，未來的實支實付醫療險，若民眾花了30萬的醫藥費，就是由三家保險公司共同分擔這30萬，保戶無論如何，實際領取的理賠不能超過30萬元。
據瞭解，這項制度改革是部份業者反映，實支實付醫療險的損失率太高，業者不堪負荷；保險局則回應，未來會找公會討論確認後才會推動，至於損失率方面，官方並無單獨這個項目的統計數據。