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名醫會客室／膝關節退化疼痛難行該怎麼辦？



好醫師新聞網
2022年8月28日 週日 下午5:23


文／國泰綜合醫院骨科主任林希鼎醫師

圖：膝關節退化會產生諸多問題，尤其當情形越來越嚴重時，對生活品質影響不可忽視。
 
膝關節是人體最大並且承受身體重量最重要的關節，也是最大的樞紐關節，在日常生活中不論坐、站、跑、跳各種活動，它的使用頻率很高。膝關節在骨頭的部分是由股骨（大腿骨）遠端、脛骨（小腿骨）的近端以及髕骨（膝蓋骨）這三塊骨頭所形成。股骨、脛骨和髕骨的接觸面都有軟骨覆蓋，在活動時可提供緩衝使膝蓋順暢地活動。
 
而在軟組織的部分包含前、後十字韌帶，內、外側韌帶、半月軟骨還有關節囊等。而髕骨上方連接著股四頭肌腱，下方則是髕韌帶。走路時膝關節呈現彎曲及伸直運動，有正常的軟骨和關節液及穩定的肌肉韌帶，可減少摩擦，讓我們走路時不會疼痛。膝關節在長期承受重力或外傷及免疫疾病可使關節軟骨退化，進而造成軟骨磨損，關節間隙變狹窄而使膝關節疼痛、腫脹甚至積水、僵硬甚至關節變形，導致活動受限，生活不便。常見的原因有退化性關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎或缺血性骨壞死等疾病。
 
膝關節退化疾病多見於中老年人。女性多於男性。隨著人口的老化以及肥胖比率上升，膝關節炎的盛行率也將會提高。另外，停經後婦女（不僅骨質會疏鬆，關節也會退化）、常搬重物或過度使用膝關節的族群、肥胖或是有家族病史也是常見的危險因子。
 
臨床上，疼痛一直是退化性膝關節炎的病患就醫最主要的原因。起初，病患會在活動時感到疼痛，休息一下或使用簡單的止痛藥便可獲得緩解。隨著疾病的進展，關節疼痛會更加明顯，即使在休息時或服用止痛藥後情形也不見得有所改善，接著慢慢關節的穩定度也會變差。造成疼痛的原因可以是關節軟骨下硬骨組織內的血管壓力增加造成炎性反應、關節囊周圍的發炎反應造成關節積液和關節囊的伸展、半月板的撕裂損傷、關節周邊肌肉的痙攣。其結果就是關節表面軟骨磨損，關節間隙變小，關節囊的潤滑液減少，關節失去避震及潤滑功能而導致膝關節變形。
 
在診斷方面，一般而言，只要經過仔細的病史詢問（年齡、性別、BMI、影響疼痛相關因素等），理學檢查（外觀、疼痛部位、關節穩定度、積液與否等）和一般X光(正面，側面、髕股關節面）即可確認。除非懷疑有其他關節病變才需要更進一步的檢查。
 
早期的治療主要包含有（一）、生活型態的改變：改變運動方式（騎腳踏車、水中行走）及運動質量。減重諮詢避免症狀更加惡化。（二）、復健及物理治療：包括一般體能訓練，肌力強化訓練（特別是股四頭肌）及關節活動度訓練。（三）、藥物治療：使用非類固醇類止痛消炎藥及肌肉鬆弛劑。（四）、關節腔類固醇注射：當關節腔有積液或急性嚴重疼痛時，在抽取積液的同時也可局部注射類固醇。（五）、輔助療法：在退化性膝關節炎的初期，可考慮定期黏液補充療法（玻尿酸注射），以增加避震功能減少磨損。（六）、軟骨保護療法：口服葡萄糖胺等。（七）、輔具使用：護膝及退化性膝關節炎專用支架，手杖或適合的鞋具等。
 
當藥物復健或輔具等保守治療都無法改善疼痛，且嚴重影響生活品質的時候，骨科醫師才會建議手術治療。
隨著人體力學知識的進展，人工智慧的導入，材料科學的突飛猛進和人工關節置換術的成熟穩定，近年來，對於膝關節疾病的手術治療有更多元的選擇。
 
高位脛骨截骨術：
一個正常的膝關節可以分成內側、外側和髕股面三部分。在術前評估時，對於年紀相對年輕或術後活動度需求相對較高，術前膝關節疼痛和膝關節面磨損只局限於內側，其他兩個關節面只有輕微的磨損的病人，高位脛骨截骨術是一種更理想的選擇。
 
這個手術其實是從古老手術的改良，利用全下肢X光片對膝關節受力軸線的更進一步了解，經由電腦軟體的輔助，運算出使得受力軸線回到膝蓋中心點所需矯正的角度為多少，也就是脛骨內側需撐開多少厚度才能達到這樣的矯正角度。
 
利用現代材料科技的進步將固定力更強的互鎖定式鋼板從外側移到內側，利用手術前膝關節的電腦斷層掃描，客製化3D列印輔助，依個別骨骼外型列印出截骨的導引器，告訴手術醫師截骨的位置、深度與角度，達到微創又準確的目標。
《保膝不換膝》就是綜合以上的改變所產生出的理念，手術內容基本上不會動到膝關節內的結構，而是針對近端脛骨做截骨來矯正下肢受力的軸線。所以內部韌帶不穩定，術前關節活動角度不佳或是肥胖的病人，就不適合這類手術。
 
全人工膝關節置換術：
全人工膝關節置換術一直以來都是重度退化性關節炎手術治療的黃金標準。全人工膝關節的組成均模擬人體膝關節結構，是由人工股骨元件、人工脛骨元件、人工脛骨墊片與人工髕股元件所組成。其中，股骨與脛骨元件為金屬材質，脛骨墊片及髕骨元件則為高分子聚乙烯所製成。
 
手術時，醫師會從切口將膝關節受損的區域曝露出來，裁切修整了內側、外側，以及前側的關節軟骨，並以適當的工具確認韌帶張力的平衡與下肢力學軸線的重建，都符合術前的評估，再放入植入物以矯正膝關節的變形，達到良好的關節活動能力。
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