台鐵普悠瑪翻覆事故明將屆兩周年，國家運輸安全調查委員會昨發布最終事故調查報告。根據報告，儘管四大鐵證顯示翻覆前列車時速飆至一四○公里，但運安會強調「不能全怪司機超速」，運安會羅列五十項可能肇因跟風險因素，定調是多重肇因導致翻車。該案主任調查官林沛達甚至說「更多問題應在台鐵本身制度上。」

日商也遭點名有五項缺失


運安會也提出廿七項建議改善事項，台鐵就占了十八項，台鐵須在九十天內回覆，向行政院提出報告。值得注意的是，原廠日商住友商事株式會社也被運安會點名有五項缺失改善建議，包括強化原廠手冊內容管理等，可能有助後續台鐵相關求償。

台鐵局昨表示尊重調查報告結果，除了積極完成行政院台鐵總體檢列管改善事項，一四四項已改善完成一一三項，後續針對運安會十八項改善建議也會持續落實。肇事司機員尤振仲則透過委任律師表示，還在了解報告中，暫無回應。

運安會主委楊宏智昨主持說明台鐵普悠瑪翻覆事故最終調查報告。記者余承翰／攝影
50項可能肇因跟風險因素

前年十月廿一日，台鐵普悠瑪號在宜蘭新馬站附近翻覆，釀十八死、二九一人輕重傷。運安會調查發現，可能肇因跟風險因素高達五十項，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因，台鐵未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作業依循，也未能提供司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，還有未落實已訂定規範的管理，導致自動列車防護系統（ＡＴＰ）被違規隔離及列車超速。


四大鐵證顯示翻覆前超速


林沛達說，從列車監視控制系統（ＴＣＭＳ）馬達上速度感測器、ＡＴＰ車軸上轉速器、傾斜裝置（ＴＣ）內轉速器，都證實翻覆前列車時速達一四○公里，另行車記錄器影像資料也顯示翻車前列車確實超速。


更多問題在台鐵本身制度


但「超速不能完全歸咎司機，更多問題應該在台鐵本身制度上。」透過車內對話，林沛達還原當天下午四時四十九分十九秒到廿六秒前，尤振仲一直在忙於排除空壓機故障，未注意到廿秒時已超速。運安會主委楊宏智補充，駕駛室所有按鈕位置使用環境，還有語音對話時間點，發現靠近新馬站時司機員跟檢查員對話很密集，尤振仲忙於回應行控中心檢查員回話，確實很容易手忙腳亂。

台灣鐵道暨國土規畫學會呼籲交通部，經歷這麼多次重大事故，顯示台鐵本身已不夠能力控管，預防事故的重點在於人而非設備，應由中央出面展現鐵道運輸專業管理能力。